Система здравоохранения в сша


Организация здравоохранения в США. Часть 1

P.A. Хальфин,

д.м.н., профессор, президент ЗАО «МАКС-М», заведующий кафедрой организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия, [email protected] И.Я. Таджиев,

д.м.н., профессор, врач-терапевт Торгового представительства Российской Федерации в Соединенных Штатах Америки, tadi [email protected]

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В США. ЧАСТЬ 1

УДК 614.2

Хальфин P.A., Таджиев И.Я. Организация здравоохранения в США (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия)

Аннотация: Показано, что система здравоохранения США является одной из крупнейших отраслей экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Выявлено, что здравоохранение в США — пример государственно-частной системы с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. Ключевые слова: система здравоохранения, структура здравоохранения, финансирование здравоохранения, управление здравоохранением.

Здравоохранение является важнейшим элементом социальной сферы и имеет своей целью сохранение и укрепление здоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений. Основополагающая роль здравоохранения как неотъемлемого условия жизни общества признается в законодательных актах всех цивилизованных стран и рассматривается как важный фактор национальной безопасности страны, как система общественных и государственных социально-экономических мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья населения. Реализации основных задач здравоохранения способствует эффективная государственная политика.

В разных странах сформировались разные системы здравоохранения, и их типология главным образом определяется политическим и социально-экономическим устройством государств. При этом, пожалуй, нет ни одной страны, которую бы полностью удовлетворяла собственная система охраны здоровья. Используя в оценке различные критерии, учитывающие национально-исторические и медико-санитарные особенности, степень охвата населения программами государственной поддержки, источники финансирования и др., классифицируют до девяти моделей систем здравоохранения. Но реально в мировой практике, с точки зрения организационно-финансовых особенностей выделяют три принципиально отличающиеся основные модели:

1. Преимущественно государственная (Великобритания, Норвегия, Швеция, Китай, Куба, Ирландия, Дания).

Р.А. Хальфин, И.Я. Таджиев, 2012 г.

№9 Менеджер

3013 здравоохранения /

2. Преимущественно страховая (Германия, Франция, Голландия, Австрия, Бельгия, Швейцария, Япония).

3. Преимущественно система частной (платной) практики (США, большинство африканских и латиноамериканских государств).

Еще недавно в качестве самостоятельной рассматривалась и государственная модель советского здравоохранения, названная в честь ее основоположника Н.А.Семашко. Пожалуй, ни одна экономически развитая страна при построении или реформировании собственной системы здравоохранения не обошла опыт СССР. Наиболее яркий пример позитивного заимствования нашего недавнего опыта с модификациями представлен в Великобритании, где удалось достичь достаточно высокую эффективность и доступность медицинской помощи при сравнительно низких финансовых затратах. При всех вариантах и различиях в рамках «государственной» системы здравоохранения, следует помнить, что сам Уильям Беверидж, основоположник социальной реконструкции и прародитель Национальной службы здравоохранения Великобритании, верил в социализацию здравоохранения, в эффективность бесплатной медицины и ее экономическую рентабельность.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Надо отметить, что практически нигде в мире указанные системы не представлены в чистом виде. Более того, как правило, они в разных пропорциях сосуществуют в одной стране, дополняя друг друга. Так, во всех странах (за исключением Кубы) даже с государственной системой здравоохранения существуют ниши для организаций добровольного (частного) медицинского страхования, спектр и объем действия которых напрямую зависит от стратегических приоритетов государства в области социальной политики и соответствующего регулирования их деятельности.

Соединенные Штаты Америки являются безусловными лидерами в ряду экономически развитых стран, в том числе и в сфере здра-

воохранения, и знакомство с опытом его организации представляет особый интерес, особенно сейчас, в период начавшихся масштабных реформ.

Здравоохранение США является одной из крупнейших отраслей американской экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Поразительно, но медицинская индустрия США составляет 1 /7 часть всей национальной экономики, в которой занято свыше 15 млн. человек. Расходы на здравоохранение здесь существенно больше, чем в любой другой стране, как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения и составили в 2009 году 2,49 трлн. долл. (16,9% ВВП), или почти 7,8 тыс. долл. на человека. В структуре совокупных расходов наиболее значимая роль принадлежит государству (1,19 трлн. долл., из них по линии государственных программ Medicare и Medicaid — 502 и 373 млрд. долл., соответственно) и частному медицинскому страхованию (801 млрд. долл.). Доли остальных инвесторов — в пределах 3-9% от общих расходов, правительств штатов — 9-15% [6,11]. Цифры впечатляющие, особенно с учетом того, что ВВП России в 2010 году составил 1,5 трлн. долл., из них общие расходы на здравоохранение составили 3,9%.

Система здравоохранения США исторически сложилась в условиях практически свободного рынка, с весьма ограниченным государственным влиянием, чему в немалой степени способствовала либеральная идеология. Ныне Соединенные Штаты Америки являют собой пример модели частной медицины с сильными рыночными механизмами и многоканальностью финансирования в сочетании с развитой системой государственной поддержки и регулирования. И в силу того, что почти половина расходов на здравоохранение оплачивается из федерального бюджета, правильнее было бы такую систему признать частно-государственной или даже государственно-частной.

Для организационной структуры медицинского обеспечения в США характерна децентрализованная система управления здравоохранением с разделением полномочий между федеральным центром и штатами. В качестве федерального исполнительного органа представлен Департамент здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services — HHS), который посредством 27 подразделений осуществляет и контролирует 330 социальных и здравоохранительных программ, в частности, такие, как Medicare (страхование здоровья пожилых людей и инвалидов) и Medicaid (страхование здоровья людей с низкими доходами); финансовая помощь и услуги для малообеспеченных семей; обеспечение безопасности продуктов питания и медикаментов; предотвращение заболеваний, включая службы иммунизации; исследования в области здравоохранения и социальных наук и других важных направлений. Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих американцев отнесено к компетенции властей штатов.

В целом HHS принадлежит сравнительно скромная управленческая роль в государственном регулировании системы охраны здоровья, но недооценивать ее возможности в координации и реализации стратегических и тактических вопросов нельзя. Годовой бюджет HHS в 2011 году составил 901,9 миллиардов долларов, примерно четверть запланированных федеральных расходов.

Обладая относительной самостоятельностью, здравоохранительная политика США оказывает сильное влияние на экономическую сферу общества и предусматривает со стороны органов власти всеобъемлющий контроль всей системы оказания медицинской помощи в стране, несмотря на разнообразие ее форм и методов. Через жесткость законодательных актов, систематический экологический контроль и активную пропаганду средств массовой информации в обществе достигаются стимулы к обеспече-

нию благополучия в биосфере. Весьма существенна значимость HHS в оценке и прогнозе состояния здоровья и благополучия населения, в организации и контроле деятельности государственных медицинских учреждений стационарного типа, в поддержке научно-исследовательской работы в области медицины через систему Национальных институтов здоровья (National Institutes of Health — NIH), в стратегическом планировании совместной деятельности с другими федеральными органами власти, так или иначе связанными со здравоохранением. В первую очередь это относится к Департаменту труда (Department of Labor) и Агентству по охране окружающей среды (Environmental Protection Agency). Характерно, что планы работы и отчеты об ее выполнении размещены на веб-сайте HHS, и любой заинтересованный гражданин может ознакомиться с деталями ее проведения, оценить и внести предложения.

Для улучшения управления здравоохранением вся территория США условно разделена на 10 регионов (Regional Offices), где федеральный HHS представлен десятью официальными представителями, являющимися проводниками политики федерального правительства в штатах и координаторами деятельности государственных госпиталей и Национальных институтов здоровья.

Национальные институты здоровья с объединенной дирекцией являются крупнейшим исследовательским учреждением в мире с годовым бюджетом в 2011 году в 31,2 млрд. долл., инвестирующим почти 80% этих средств в работу 325 тысяч ученых в более чем 3000 университетах и исследовательских центрах посредством 50 тысяч конкурсных грантов не только в каждом штате США, но и по всему миру. Со времени основания в 1887 году в стенах NIH было сделано немало важных открытий, к которым причастны и 130 лауреатов Нобелевской премии. Это необычное в нашем понимании научно-исследовательское учреждение со штатом в

№9 Менеджер

3013

17 000 исследователей состоит из 27 институтов и центров, каждый из которых сосредоточен на самых актуальных медико-биологических проблемах. Удивительно, но в его состав входят и такие непохожие, казалось бы, по целям и hi-tech-уровню структурные подразделения, как Национальный научно-исследовательский институт генома человека и Национальный институт исследований по уходу (за лицами, нуждающимися в посторонней помощи и уходе — авт.) [15].

На уровне штатов действуют собственные департаменты здравоохранения, нередко существенно различающиеся по структуре и функциям из-за специфики местного законодательства и занятые конкретной работой по реализации государственных медико-социальных программ и санитарно-противоэпидеми-ческой защиты. Территориальные органы здравоохранения малоразвиты (всего около 1600 в стране), с весьма конкретными, зависящими и от местных условий функциями, но главной задачей которых все же остается реализация государственных программ Medicare и Medicaid и обеспечение равнодоступности граждан к этим программам. Говоря о специфике местных условий, имеется в виду не только обязательное соответствие бенефициара условиям предоставления помощи, но и учет особенностей в разных штатах утвержденных методик исчисления доходов, активов и ресурсов граждан.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В Соединенных Штатах Америки нет единой и четкой системы организации здравоохранения, но ее модель в схематичном виде можно представить структурными элементами, где гарантом обеспечения медицинской помощи выступает система медицинского страхования — государственная и частная:

1. Государственные программы медицинского страхования.

2. Сеть государственных госпиталей для военнослужащих.

3. Местные, муниципальные и окружные программы.

4. Обязательное частное медицинское страхование работников по найму.

5. Самостоятельная оплата медицинских расходов гражданами.

Многие из американцев, не имеющие частной страховки, подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid, а также других региональных программ для малообеспеченного населения. В среднем более 20% всех врачебных и более 30% всех больничных услуг оплачиваются из источников государственных программ, главным образом Medicare и Medicaid. Для 5700 медицинских учреждений соучастие в этих программах является единственным источником доходов.

Государственная программа Medicare осуществляет медицинское страхование всех американцев старше 65 лет со стажем работы 5-10 лет (в зависимости от ее характера), а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Она была учреждена в 1965 году, а с 1972 года обслуживает также и инвалидов и состоит из четырех основных частей:

A. Больничное страхование: оплата больничных услуг, некоторых форм домашнего ухода.

B. Медицинское страхование: оплата услуг врачей и разного рода амбулаторных служб, не входящих в ч. А.

C. Предпочтительное страхование: план, объединяющий в себе ч. А и ч. В + дополнительное предоставление разных видов специализированной медицинской помощи и рецептурных препаратов на особых условиях.

D. Лекарственное страхование: оплата расходов на рецептурные лекарственные препараты.

Госпитальная часть Medicare (часть А) финансируется за счет страхового налога с предпринимателей и наемных работников и предназначена для лечения острых заболеваний. Она оплачивает 90-дневный период стационарного лечения, завершающийся выпиской из госпиталя, или пребывание в доме сестринского ухода в течение 60 дней.

Число таких периодов за год не лимитировано. Подпрограмма предусматривает также однократную в течение жизни резервную госпитализацию (60 дней) на случай, если клиент превысил 90-дневный срок пребывания в стационаре. В дополнение к стационарной помощи программа оплачивает 100 дней лечения хронического заболевания в доме сестринского ухода в случае, если больной получает заключение о необходимости такой помощи, а также неограниченное число визитов врача к больному на дом. Более 90% фонда Medicare расходуется на оплату больничных услуг и только 9% — на сестринский уход и помощь на дому.

Фонд дополнительных услуг (часть В) образуется за счет клиентских взносов, а также за счет правительственных дотаций из общего бюджета и обеспечивает оплату амбулаторной помощи и лабораторных исследований. Клиенты с терминальными состояниями могут пользоваться госпитализацией продолжительностью до 90 дней дважды в год и одной резервной госпитализацией продолжительностью до 60 дней.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При пользовании только госпитальной подпрограммой А клиенты Medicare освобождены от уплаты страхового взноса. Если выбрана часть В, обеспечивающая амбулаторную помощь, то необходимо вносить страховой взнос в размере 31,9 долл. в месяц. За каждую госпитализацию клиент программы обязан внести сумму, равную примерно стоимости одного дня пребывания в стационаре. А при получении амбулаторных услуг существует обязательный вычет в размере 20% стоимости так называемого нормативного счета, что составляет около 75 долл. за каждый визит. Кроме того, индивидуально оплачиваются услуги, не входящие в обязательную программу помощи Medicare.

К первоначально действовавшим двум подпрограммам А и В в 2006 году в Medicare были дополнительно введены части C и D, которые, наряду с расширением возможностей планов страхования, вводили ограниче-

ния для бенефициара в выборе медицинского учреждения, врача, набора медицинских услуг и лекарственных препаратов исключительно в пределах сферы деятельности частной страховой компании, утвержденной Medicare в качестве поставщика медицинских услуг. Но при этом страхователей не лишили полностью права выбора предпочтительных медицинских услуг или врача, что важно для ментальности американских граждан. В выборе тех или иных врачебных услуг и лекарственных препаратов можно проявить любую фантазию, но при этом самостоятельно их оплачивать или в полном объеме, или частично в зависимости от подразделов выбранного плана. Франшиза является обязательным условием при выборе подразделов частей С и D, и, к примеру, доля ответственности гражданина только за участие в Medicare части С колеблется от 96,4 долл. до 308,3 долл. в зависимости от его дохода [5, 17].

Экспертами часть С оценивается как более экономичная альтернатива первоначального плана Medicare, включающая, к тому же дополнительные преференции для бенефициара.

По сути, Medicare является формой медицинского страхования, предоставляемого и распределяемого федеральным правительством. Часть этой программы предусматривает покрытие основных расходов на госпитализацию престарелых и финансируется из средств, взимаемых налогами на социальное страхование. Часть программы оплачивается непосредственно из федерального бюджета, другая часть — за счет предварительных взносов ее участников. Каждый, кто пользуется системой социального страхования, имеет право на Medicare.

Эффективность Medicare очевидна: в 1991 году этой программой было охвачено 39,2 млн. человек, в 2010 — 47,5 млн., из них 39,6 млн. людей старше 65 лет и 7,9 млн. инвалидов; к 2020 году, по прогнозам, в нее будут включены 61,3 млн. американцев. Про-

№9 Менеджер

3013

грамма частично финансируется за счет особого налога, который вносят равными долями предприниматели и работники в размере 7,65% от фонда заработной платы, из которых 1,45% изымается на программу Medicare. Граждане, не работающие по найму, а также представители малого бизнеса платят социальный налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% отчисляется на данную программу. Всего правительство США за счет налогоплательщиков оплачивает 52% издержек на медицинское обслуживание пенсионеров [5, 17].

В последние годы программы социального и медицинского страхования столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа Medicare обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 году одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 — трое работающих, то к 2030 году при сохранении нынешних тенденций на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 90-х годов расходы на Medicare были равны 2,6% ВВП, в 2030 году они, по прогнозам, составят 7,5% ВВП. С 1991 по 2010 гг. они выросли в 2,1 раза — с 244,8 до 522,8 млрд. долл. Рост стоимости медицинской помощи в последние годы вынуждает правительство предпринимать ответные волюнтаристские решения в виде ужесточения правил соблюдения клинических протоколов, увеличения стоимости франшизы, выплачиваемой участниками Medicare до начала распространения на них медицинских льгот. В нынешних условиях это вынужденные меры, но в 2012 году в рамках проводимой реформы планируется снижение ставок на оплату врачебных услуг почти на 30% [5, 11].

Другая федеральная программа Medicaid, введенная одновременно с Medicare, рас-

считана на оказание медицинскои помощи малоимущим гражданам с доходом ниже уровня бедности и распространяется на членов семеИ с детьми, беременных женщин, пожилых людеИ, слепых, инвалидов, а также людеИ, страдающих некоторыми заболеваниями (туберкулез, некоторые формы рака). Отдельно существует программа Tricare для ветеранов государственноИ службы и их семеИ. С 1982 года к участию в Medicaid подключились все пятьдесят штатов. В 1997 году федеральное правительство внедрило программу государственного страхования детеИ из семеИ, чеИ доход выше допустимого для участия в Medicaid, но которые все же не в состоянии обеспечить их страховкоИ.

Условием участия малоимущих в Medicaid является валовоИ доход заявителя в диапазоне от 100 до 250% от уровня бедности. В разных штатах порог бедности заметно различается и ежегодно корректируется. Так, в 2009 году он был установлен на уровне 902,5 долл. в месяц для одинокого человека, 1214,2 долл. — для семьи из двух человек; для многосемеИных предусмотрено увеличение на 31 1 долл. к основному уровню на каждого члена [5, 8].

Medicaid затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную и инструментальную диагностику. В рамках этоИ программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, и на это уходит большая часть средств, выделяемых на Medicaid.

В отличие от Medicare, программа Medic-aid финансируется не только федеральным правительством, но и органами управления штатов. Из местных бюджетов покрывается 42% всех расходов на здравоохранение, из фондов штатов — 40%, а доля федерации, формирующаяся из поступлениИ от общего налога, составляет 18%. Роль и пределы полномочиИ правительств обоих уровнеИ в программе Medicaid четко определены и закреп-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

лены законодательно. Предполагается, что федеральное правительство на практике занимается стратегическим развитием программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степенью независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту программу в жизнь. Именно законодательные органы и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих граждан и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений.

В 1988 году программой было охвачено 23,5 млн. человек, а общие расходы на Medicaid тогда составили 177 млрд. долл., из них доля федерального правительства была равна 101 млрд. долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд. долл. (43%). Начиная с этого времени, расходы штатов на программу Medicaid как доли в структуре общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%, составив в целом 296,8 млрд. долл. в 2008 году. Рост численности всех участников этой программы с 1988 по 2008 гг. возрос в 2,5 раза (до 58,8 млн. человек), малоимущих взрослых — в 2,8 раза (12,9 млн.), детей — в 2,2 раза (28,9 млн.). Ежегодный рост расходов на эту программу в будущем прогнозируется на уровне 7% [5, 11].

Нередко малоимущие пожилые граждане обеспечиваются одновременно и программой Medicare, и программой Medicaid, что порождает противоречия из-за различий в уровне тарифов как в рамках этих программ, так и медицинских организаций, вынужденно предоставляющих услуги по сниженным расценкам, установленным на данный год и данной территории.

Надо отметить, что на практике не все медицинские учреждения и врачи сотрудничают с государственными программами, и реше-

ние об участии в них принимается с января каждого года. Поэтому для равнодоступности различных категорий граждан к медицинскому обслуживанию и возможности ежегодно проходить бесплатную диспансеризацию в числе первых мероприятий начавшейся реформы здравоохранения с 2011 года была установлена существенная прибавка к зарплате врачей, работающих с престарелыми и малоимущими группами населения.

Кроме перечисленного, государственными программами оплачиваются услуги по оказанию неотложной медицинской помощи, а также отдельные услуги для ветеранов войны и членов их семей.

Для ветеранов, особенно тех, кто потерял трудоспособность во время прохождения службы, действуют эффективные социальные программы в виде компенсаций, пенсионного обеспечения, адаптации к гражданской жизни, обеспечения жильем, медицинского обслуживания, а также специальные гранты: на ортопедические приспособления, переоборудование дома или автомобиля и т.п. с учетом особых потребностей. Программа медицинского обслуживания ветеранов является наиболее выгодной для клиентов по сравнению со всеми другими социальными медицинскими программами. Врачи и медицинский персонал госпиталей получают зарплату из федерального бюджета, а ветеранам доступны любые медицинские процедуры и обслуживание, какие может предоставить госпиталь.

Через систему частного медицинского страхования, объединяющую свыше 1500 страховых организаций, потребителям в США предоставляются самые разнообразные медицинские услуги. Некоторые частные медицинские страховые компании имеют общенациональную значимость и участвуют в реализации государственных программ.

Применяются два типа частного медицинского страхования — индивидуальное и групповое. Групповым страхованием охвачено 74% работников частного сектора экономи-

№9 Менеджер

3013 здравоохранения /

ки и 80% — государственного сектора. Все многообразие видов страхования условно можно подразделить на три категории. К числу наиболее распространенных видов относится компенсационное страхование («плата за услуги») (fee-for-service), в соответствии с которым бенефициар может обращаться в любое медицинское учреждение страны с оплатой счетов, сложившихся в результате лечения. Неудовлетворенность у страхователей вызывает необходимость ежемесячной (premium) и ежегодной (deductible) платы, без которых страховка бездействует, но главным образом расходы компенсируются не полностью. Страховщиком погашается примерно 80% затрат, остальное — пациентом. В настоящее время эта схема заметно утратила популярность из-за трудно контролируемой обоснованности представляемых к оплате лечебно-диагностических услуг.

В качестве альтернативы более широко практикуется так называемое страхование управляемых услуг (managed care), суть которого состоит в том, что медицинские учреждения и/или врачи получают только фиксированную сумму из расчета на каждого застрахованного пациента независимо от объема оказанных услуг и в прагматичных целях стараются максимально снизить уровень невозмещаемых затрат. Это обоюдовыгодно, поскольку не предполагает дополнительных затрат со стороны пациента и стимулирует медицинские учреждения к рациональному планированию лечебно-диагностических мероприятий.

Этот вид страхования предлагается менеджерскими страховыми организациями на основе дисконтных цен и выгодных для работодателя схем минимизации расходов. Рост популярности ассоциаций поддержания здоровья (Health maintenance organizations — HMO), представленных финансовыми или страховыми структурами и имеющих статус общественных организаций, состоит прежде всего в координации и/или оказании комплексной медицинской помощи по фиксиро-

ванным ценам. К успеху их деятельности относят сдерживание цен на услуги, увязку доходов врачей с доплатами за производительность, высокие экономические показатели и удовлетворенность пациентов, а также унифицированные требования к различным технологиям обследования, лечения и реабилитации пациентов в виде соответствующих руководств и протоколов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В самом названии HMO изначально заключена идея ее функционирования не просто с целью лечения заболеваний, но и главным образом их профилактики. Нам показалось удивительным, что в анкетах страховщиков есть вопросы, касающиеся не просто занятий физкультурой и спортом, что сразу придает бенефициару солидные бонусы, но и уточнения места и времени их проведения, маршрутов променада для возможности выборочного контроля проводимых оздоровительных мероприятий. Не исключено, что в США это стало дополнительной причиной превращения бега трусцой в национальный вид физической культуры.

В развитии HMO были созданы организации предоставления предпочтительных услуг (Preferred provider organizations — PPO), представляющие собой комбинацию двух предыдущих видов страхования и ознаменовавшие смену приоритетов в концепции построения финансово-организационной системы здравоохранения и создание интегрированных по вертикали систем. Наметился повсеместный отход от гонорарной системы оплаты в пользу системы авансовых платежей, что на деле означало переход от оказания отдельных услуг к предоставлению комплексной медицинской помощи.

Говоря о принципиальных различиях PPO и HMO, последняя по аналогии с частью С Государственной программы Medicare, действует без какой-либо конкурентной среды, оплачивая медицинские услуги только внутри сети, то есть в медицинских организациях, с которыми подписаны соответствующие контракты. Более дорогой план для бенефици-

аров PPO позволяет оплатить услуги любого медицинского учреждения в зависимости от выбора страхователя. Надо отметить, что, вопреки прогнозам экспертов, популярность PPO заметно превзошла HMO.

Поиск рациональных решений привел к тому, что некоторые страховые компании и крупные корпорации стали обзаводиться собственными медицинскими учреждениями и штатом врачей, активней задействовать системы предварительной оплаты медицинских услуг, которые предусматривали предварительное согласование цен и объемов медицинской помощи для разных категорий граждан. В результате такой работы появилось Генеральное соглашение о тарифах на различные виды медицинской помощи между поставщиками медицинских услуг и страховщиками.

Кроме этих, на рынке медицинских услуг действуют другие страховые организации с гибкими моделями управления, способные предложить клиентам значительные скидки за счет развитой системы контрактов с медицинскими учреждениями разного типа. В последние годы получили определенное развитие частное перестрахование медицинских услуг, страхование фрагментов лечения/медицинских услуг. С целью экономии средств используются различные механизмы контроля действий бенефициара, такие, как административное одобрение, получение заключения второго специалиста при дорогостоящих процедурах.

Всего медицинским страхованием в США в 2010 году было охвачено 83,7% граждан, из них почти 64% застрахованы работодателем, 27% — в рамках государственных программ (по линии Medicare — 13%, Medicaid — 10%, из фондов ветеранов армии — 4%), 9% — самостоятельно. Не имеющим страховки 49,9 млн. гражданам (16,3% населения США в 2010 году) медицинская помощь оказывалась в муниципальных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и част-

ными страховыми фирмами, а также организациями, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности [8, 18].

Структуру здравоохранения в США схематично можно представить в виде трехуровневой системы, составленной из элементов семейной медицины, амбулаторной и стационарной медицинских служб.

Семейная медицина представляет собой довольно развитую медицинскую сеть, осуществляющую на первичном уровне лечебно-профилактическую помощь, как правило, терапевтического профиля с широким набором функциональных обязанностей. При необходимости специализированного лечения и в сложных диагностических случаях к компетенции семейного врача отнесена диспетчеризация пациентов.

Амбулаторная помощь в США составляет наибольшую долю медицинских услуг населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно назначается и заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен преимущественно личными врачами-специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами, а, кроме того, узкопрофильными специалистами (дерматологами, гастроэнтерологами, урологами и др.), медсестрами и другим младшим медицинским персоналом. Кроме индивидуальной, в США распространена система групповой практики, объединяющей несколько врачей одной или нескольких специальностей.

Следует отметить важную роль медицинских сестер в медицинском обслуживании. Они, пожалуй, составляют основное звено в оказании медицинской помощи, фронт их деятельности необычайно широк, и зачастую трудно понять, где заканчиваются их обязанности и начинается ответственность врача. Как правило, они имеют хорошую профессиональную подготовку, объединены в ассоциации, весьма востребованы и имеют довольно высокий статус в обществе.

№9 Менеджер

3013

Стационарное лечение является весьма дорогостоящим видом медицинской помощи, особенно в сравнении с таковым в других странах, и потому для американских больниц характерны очень короткие сроки госпитализации. Как правило, в госпиталях проводится интенсивное лечение острых заболеваний, а долечивание осуществляется в «домах сестринского ухода». Последние выполняют важную социально значимую функцию физической и психологической реабилитации пациентов, жизнеобеспечения пожилых и немощных людей. Условно их подразделяют на «дома сестринского ухода» с квалифицированным средним медицинским персоналом, «дома-интернаты» для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, «дома-приюты» для пожилых и инвалидов, нуждающихся в посторонней помощи и уходе. С началом формирования этих учреждений в 80-е годы предсказывалось, что большая часть расходов на здравоохранение переместится именно в этот сектор. Однако на протяжении последних 20 лет его доля в общей структуре расходов осталась практически неизменной (на уровне 8-10%), в основном из-за выросших объемов медицинских услуг в других секторах [11].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Госпитали в США представлены тремя типами: государственные (около 30% от общего числа госпиталей в стране), коммерческие (около 20%, включая большинство университетских клиник) и некоммерческие (около 50% больниц, принадлежащих местным, общественным и религиозным организациям). Они представляют собой систему высокотехнологичных многопрофильных госпиталей, в которых, наряду со специализированной, оказывается и определенный объем амбулаторной медицинской помощи, в том числе и хирургической. Структура их имеет много общего с нашими больницами.

Государственные федеральные госпитали финансируются из федерального бюджета и правительствами штатов и обслуживают лиц, на которых распространяются государствен-

ные программы оказания медицинской помощи: военнослужащих, ветеранов, заключенных, индейцев, проживающих в резервациях, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом, а также престарелых граждан (частично).

Коммерческие больницы представляют собой частнопредпринимательские предприятия с капиталом на индивидуальной, групповой или акционерной основе.

Некоммерческие госпитали создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных и негосударственных фондов, благотворительных обществ, частных лиц, конфессиональных и других организаций, и, несмотря на название, многие услуги оказывают за плату, что делает их во многих отношениях похожими на коммерческие госпитали. Но между ними существует принципиальная разница: не осуществляя выплат дивидендов акционерам, некоммерческие больницы вкладывают доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в обновление основных фондов, в создание фондов оказания помощи малоимущим, что поощряется государством через льготное налогообложение. Однако суммы, выделяемые на оказание помощи малоимущим, не столь значительны, и невозмещаемые затраты составляют лишь 3-5% от доходов коммерческих и некоммерческих госпиталей.

Традиционно в США госпитали были крупнейшим звеном в системе оказания медицинской помощи, и к 1991 году затраты на стационарное лечение составляли около 47% всех вложенных в здравоохранение средств. Расходы на врачебные услуги, многие из которых также предоставлялись в госпиталях, составили 20%, на медикаментозное лечение — 10%, обслуживание на дому — около 2%, на содержание в домах престарелых — 10%; на оставшиеся 11% приходились услуги стоматологов и других узких специалистов. Но всего через пять лет удалось достичь 4%-ное снижение больничных расходов, высвободив

десятки миллиардов долларов. Это стало результатом реализации плана «Система предполагаемой оплаты» (Procpective Payment System — PPS) по покрытию больничных счетов, заключавшегося в нормировании сумм, выплачиваемых больницам за лечение пациентов с конкретным диагнозом. В этих целях пациентов классифицируют по так называемым «диагностическим ресурсным группам» (Diagnostic Resource Groups — DRG). Это стимулировало ускорение оборота больничной койки, тогда как по прежде существовавшему порядку платы за услуги больницы были материально заинтересованы в расширении объемов помощи и длительном пребывании пациентов в стационаре.

В этот же период наметилось перераспределение ресурсов в сторону поликлиник, пунктов неотложной помощи и домов престарелых. Поиск новых решений оптимизации оказания медицинской помощи привел к пересмотру ряда ценностей в действовавшей модели здравоохранения в США и ориентации в сторону построения интегрированных по вертикали региональных систем с основным упором на амбулаторное звено, найдя широкую поддержку Ассоциации американских больниц (American Hospital Association). Эта идея, зародившаяся в связи с широким распространением концепции управляемой медицинской помощи, по сути, является стратегическим союзом между больницами, врачами и другими поставщиками медицинских услуг, где в качестве основного звена региональной системы рассматриваются не стационары, а хорошо налаженная и разветвленная сеть первичных практик.

Поскольку в рамках вертикально интегрированной системы медучреждений появляется множество альтернатив стационарному лечению, такие системы гораздо лучше приспособлены к принятию на себя серьезного финансового риска, связанного с заключением контрактов на оказание медицинской помощи за фиксированную подушевую оплату. Считается, что эффективность управления

лечебно-диагностическим процессом в рамках интегрированной системы существенно повышается из-за более широких возможностей регулирования финансовых потоков, перенаправления пациентов для прохождения курса лечения на соответствующий уровень, контроля качества и доступности медицинской помощи.

Предполагают, что даже в наиболее урбанизированных штатах медицинское обслуживание всего населения могут осуществлять всего четыре—пять крупных интегрированных региональных систем, и в ближайшие пятьдесят лет они вытеснят с рынка остальные конкурирующие структуры. Со временем практически все госпитали вольются в региональные сети, и лишь у отдельных крупных специализированных больниц могут оказаться шансы для успешного встраивания в межсетевые отношения, формально оставаясь за рамками интегрированных систем. Положительный опыт организационно-финансового слияния больниц в США уже есть, и он продолжает осваиваться в разных штатах.

Служба экстренной медицинской помощи в США всегда оставалась в зоне особого интереса, прежде всего из-за ее большой загруженности — в пределах 35-39 посещений на 100 человек населения ежегодно, из которых почти треть приходится на возраст 25-44 года. Число обращений в больничные отделения неотложной помощи с 89,8 млн. в 1998 году возросло до 127,3 млн. в 2006 году, со среднегодовым приростом в 18-24% [10].

Американская система скорой медицинской помощи в нынешнем виде была создана в 1973 году и имеет существенные территориальные особенности как по организации, так и штатному расписанию. Она составлена из волонтерских (22%), штатных (38%) и комбинированных (40%) подразделений, где часть сотрудников получает зарплату, а часть работает на добровольных началах. Чаще всего служба скорой помощи (Emergency Medical Technicians and Paramedics — EMT&P) представлена пожарным подразде-

№9 Менеджер

3013

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

лением, в котором пожарные имеют медицинскую квалификацию (в 38% случаев), а также в виде отдельной муниципальной (23%) или частной (13%) структуры, подразделения госпиталя (7%) или полицейского департамента (1,5%). С 1974 года ЕМТ&Р была укреплена вертолетной службой, перевозящей ежегодно более 15 000 больных и пострадавших. Весь медицинский транспорт оснащен всем необходимым для оказания догоспитальной и экстренной помощи. В некоторых штатах, наряду с вызовом автомобиля ЕМТ&Р, организована система экстренного вызова на дом врачей. В ряде регионов к месту вызова, наряду с ЕМТ&Р, прибывает и полиция. Практически повсюду в США врачи-специалисты по неотложной медицине работают в госпиталях и вызовы не обслуживают [19].

Всего в США насчитывается более 6 тысяч диспетчерских центров, принимающих звонки на номер 911 и оснащенных специальной аппаратурой, позволяющей мгновенно персонифицировать вызов. Они оснащены спутниковыми навигационными системами для оперативного слежения за бригадами ЕМТ&Р и переадресации их в случае необходимости, специальной техникой для глухонемых и адаптированные языковые линии, позволяющие переводить почти с 70 языков. Все поступившие вызовы записываются в компьютерную базу данных, и за ложный вызов грозит крупный штраф и даже тюремное заключение. Пока бригада едет к месту вызова, диспетчер расспрашивает позвонившего о происшедшем, и эти ответы вместе с готовыми рекомендациями по оказанию необходимой экстренной помощи пересылаются в автомобиль ЕМТ&Р еще до прибытия к месту происшествия. Бригада сразу приступает к оказанию помощи, не тратя время на расспросы. Есть еще много других вспомогательных компьютерных устройств, моментально рассчитывающих алгоритмы решений заданных вопросов, что заметно облегчает работу бригад и ограждает их от ошибочных действий.

Квалификация работников EMT&P имеет четыре градации — от уровня оказания пер-воИ помощи и транспортировки пациента в лечебное учреждение до проведения сложных процедур, таких, как дефибрилляция, кардиоверсия, электрокардиография, ларингоскопия, декомпрессия клапанного пневмоторакса, искусственная вентиляция легких и т.п. Проведение подобных процедур с применением специальноИ аппаратуры разрешено парамедикам, имеющим подготовку не менее 1000 часов и нередко степень бакалавра, и регламентируется Национальным регистром скороИ помощи (National Registry of Emergency Medical Technicians — NREMT) [16, 19].

Все больные и пострадавшие доставляются в отделение неотложноИ помощи — emergency room, нечто среднее между отечественным приемным покоем и реанимационным отделением. Доставленные и самостоятельно прибывшие пациенты в зависимости от степени тяжести состояния распределяются на четыре категории, в соответствии с которыми соблюдена очередность оказания им помощи.

Следует отметить важную роль на этом этапе медицинских сестер, имеющих широкие полномочия от сортировки пациентов до самостоятельных лечебно-диагностических назначениИ. В случае стационирования пациента в emergency room ответственность за него переходит к врачу-специалисту по не-отложноИ медицине, деИствующему в соответствии с принятыми алгоритмами обследования и лечения. Четкость и темпы их исполнения во многом способствуют выживаемости пациентов. Почти повсеместно в США в этих отделениях деИствует принцип «один врач — один пациент».

В критических случаях пациент переводится в соответствующее отделение госпиталя. Больные с менее серьезными заболеваниями после оказания им неотложноИ помощи направляются в амбулаторные отделения госпиталя или к частному врачу. Таким образом, главноИ целью работы отделениИ ско-

рой помощи являются купирование острых состояний и диспетчеризация пациентов.

Следует иметь в виду еще одну особенность. В соответствии с законом о неотложной медицинской помощи (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act — EMTLA) медицинские учреждения и врачи не вправе отказать в ней любому нуждающемуся, включая нелегальных эмигрантов. Но поскольку этот закон необеспечен финансированием, оплата за подобные услуги впоследствии включается в стоимость услуг тем, кто в состоянии платить.

Обучение технического персонала необходимым медицинским навыкам в течение 20-часового курса организует Ассоциация служб скорой медицинской помощи (Emergency Medical Services Association — EMSA). Для парамедиков составлено несколько программ, рассчитанных на 280-1200 часов обучения. Для подготовки врачей курс неотложной медицинской помощи включает 32 программы со специализацией в терапии, хирургии, психиатрии, педиатрии и акушерстве и гинекологии.

Финансирование EMT&P осуществляется в основном за счет бюджетов муниципальных

органов, платы, взимаемом со страховых компаний и непосредственно с пациентов, а также за счет благотворительных пожертвований. Следует отметить, что экстренный вызов EMT&P порой обходится солидной суммой в 800-1000 долл. и выше, что зависит от уровня оказания медицинской помощи и дальности перевозки. Такая высокая стоимость услуг EMT&P существенно ограничивает ее доступность для многих граждан.

По данным Академии неотложной медицины (Academy of Emergency Medicine), в 2008 году в EMT&P числилось 210 700 сотрудников, 15 000 региональных подразделений и 48 000 специализированных транспортных средств. К 2018 году планируется увеличение их штата на 9%. Но надо отметить, что служба в EMT&P мало престижна из-за сравнительно небольшой в сравнении с другими медицинскими работниками заработной платы, составлявшей в том же 2008 году в среднем 14,1 долл./час и 38 тыс. долл./год у парамедиков при 40-часовой рабочей неделе [10, 15].

Продолжение читайте в следующем номере

UDC 614.2

Khalfin R.A., Tadjiev I.Y. Health system in the USA (First Moscow State Medical University after I.M. Sechenov, Moscow, Russia)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Annotation: It is presented that the health system in the USA is one of the largest branches of economy in which huge resources are concentrated. It is revealed that healthcare in the USA — an example of state-private system with market mechanisms in combination to state support and regulation. Keywords: health system, healthcare, healthcare financing, healthcare management.

№9 Менеджер

SOIS здравоохранения /

cyberleninka.ru

Blogs

Соединенные Штаты Америки – обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Так, только в 2007 г. США потратили на охрану здоровья 2,26 триллиона долларов, что составляет 7439 долларов на одного человека. Согласно последним оценкам в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подорвать финансовую стабильность страны.

Согласно данным Института медицины Национальной академии наук США, Соединенные Штаты – единственная в мире развитая индустриальная страна, не имеющая универсальной системы здравоохранения. В США около 84% граждан имеют медицинскую страховку, 64% из них страховка предоставлена работодателем, 9% – приобрели ее самостоятельно, 27% граждан страховка предоставляется в рамках государственных программ. Определенные государственные программы позволяют получить медицинскую помощь инвалидам, лицам пожилого возраста, детям, ветеранам, малообеспеченным людям, а также обеспечивают неотложную помощь всем жителям страны независимо от их способности ее оплатить. Более 45% расходов страны в системе здравоохранения идет на финансирование подобных государственных программ, таким образом, правительство США является наибольшим страховщиком нации.  В 2006 г. в США медицинской страховки не имело 16% населения, а это 47 млн человек! Это обусловлено высокой стоимостью страховки, которая растет быстрее, чем заработная плата или инфляция. В 2001 г. из-за расходов на медицинское обслуживание в США обанкротилось около 50% компаний. Вокруг американской системы здравоохранения постоянно разворачиваются дебаты, идут споры о ее доступности, эффективности и качестве, а также об огромных суммах, которые расходуются на ее содержание.  В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и 72-е по общему уровню здоровья. Однако это исследование ВОЗ было подвергнуто критике за его методологию и отсутствие анализа удовлетворенности системой здравоохранения самими потребителями.  Согласно CIA World Factbook, по уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м. Недавние исследования показали, что в период 1997-2003 гг. снижение уровня смертности, которая могла бы быть предупреждена, в США происходило значительно медленнее, чем в других 18 индустриальных странах. С другой стороны, результаты проведенного в 2006 г. ежегодного Национального опроса состояния здоровья, осуществленного Центром контроля заболеваний Национального центра статистики в области здравоохранения, показал, что приблизительно 66% респондентов считают, что их здоровье «отличное» или «очень хорошее».

Структура системы здравоохранения  Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях, это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги. 

Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% – медикаментозное лечение и 10% – на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов. Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами. Больницы или госпитали – крупнейшая составная часть медицинских услуг США. Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим и важным компонентом индустрии здравоохранения этой страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Амбулаторные услуги медленно, но уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах для престарелых. В США функционирует два типа госпиталей: имеющие право собственности, зачастую управляемые большими частными корпорациями, и неприбыльные госпитали, находящиеся в управлении окружных и государственных властей, религиозных общин или независимых общественных организаций. Структура госпиталей сходна с нашими больницами. В них оказывают определенный объем амбулаторной помощи в отделениях скорой медицинской помощи и специализированных клиниках, но в основном они предназначены для оказания госпитальной помощи. Наибольшее внимание уделяется отделению неотложной медицинской помощи. В отделениях скорой медицинской помощи и центрах неотложной терапии оказывают спорадическую, сфокусированную на проблеме помощь. Хирургический центр – пример специализированной клиники. Кроме того, в США широко развита сеть хосписов для терминальных больных с ожидаемой продолжительностью жизни шесть месяцев и менее, которые, как правило, субсидируются благотворительными организациями и правительством.  В США, впрочем, как и в других странах, понятие амбулаторной помощи включает оказание медицинских услуг без госпитализации пациента, что составляет большую долю оказания медицинской помощи населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен личными врачами (специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами), узкими специалистами, например гастроэнтерологами, кардиологами, детскими эндокринологами, а также медсестрами и другим медицинским персоналом. В 1996 г. появились так называемые услуги concierge medicine – предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату. 

Государственные программы  Многие из американцев, не имеющие частной страховки, подпадают под действие таких правительственных программ, как Medicare и Medicaid, а также других программ различных штатов и местных властей для малообеспеченного населения. 

Одно из исследований показало, что около 25% незастрахованных жителей США (около 11 млн человек) могли бы участвовать в той или иной государственной программе, но по какой-то причине не попали под их действие. Одной из целей правительства является расширение сферы действия этих программ на все слои населения, которые в них нуждаются.  Например, для ветеранов и их семей существует программа TRICARE. В 1997 г. федеральное правительство внедрило программу государственного страхования детей, обеспечивающую медицинским страхованием детей из семей, доход которых выше допустимого для участия в Medicaid, но которые все же не могут позволить себе купить страховку. В 2006 г. программа помогла 6,6 млн детей, но во многих штатах она уже столкнулась с проблемой недофинансирования. Еще в 1986 г. был принят Акт о неотложной медицинской помощи и труде, который на государственном уровне закрепил доступ к неотложной медицинской помощи для всего населения независимо от наличия страховки. Правительство США покрывает расходы на здравоохранение посредством двух основных программ – Medicaid и Medicare, которые позволяют получить медицинские услуги бедным и нуждающимся жителям страны бесплатно или по низкой стоимости.  В 2006 г. программа Medicaid обеспечила оказание медицинской помощи 38,3 млн американцев с низким уровнем доходов, а Medicare – 40,3 млн пациентов пожилого возраста и лицам с ограниченными физическими возможностями.  Medicare – известная страховая государственная программа для лиц старше 65 лет, внедренная в 1967 г. До этого времени большинство (более 50%) пожилых жителей США не получали надлежащего объема медицинских услуг. В соответствии с этой программой осуществляется страхование всех американцев старше 65 лет, а также тех, кто приближается к этому возрасту и имеет серьезные отклонения в состоянии здоровья. Таким образом, в настоящее время более 97% лиц пожилого возраста, а также 90% человек с заболеваниями почек тяжелой степени и 3,6 млн инвалидов застрахованы по этой программе.  Эта страховая программа покрывает медицинскую помощь при острых состояниях, в том числе стационарное лечение, различные диагностические процедуры, медицинские услуги на дому и недлительное пребывание в домах престарелых. Кроме того, пациенты могут получить некоторые профилактические услуги, например вакцинацию против гепатита В, гриппа, пневмококка, проведение маммографии. Такие услуги, как длительная госпитализация, оказание сестринской помощи на дому, предоставление слуховых аппаратов и рецептурных препаратов, этой программой не оплачиваются.  Medicare – достаточно эффективная программа. Она частично финансируется за счет особого налога на работников, часть которого они платят сами, часть – работодатель. В целом этот налог составляет около 15% дохода занятых американцев. Другая часть Medicare финансируется из общих поступлений подоходного налога.  Государственная программа Medicaid была введена в 1966 г. и предусматривает страхование американцев из бедных семей. Под эту программу также попадают пожилые люди, лица с увечьями, инвалиды, беременные и дети. Так, этой программой были охвачены 33% новорожденных, 25% детей всех возрастных групп, 40% больных ВИЧ.  Medicaid затрагивает пять основных услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторную диагностику и рентгенологические методы исследования.  В рамках этой программы оплачивается пребывание в домах престарелых лиц, которые требуют постоянного ухода и не могут обходиться без посторонней помощи. Пребывание в таких учреждениях обходится очень дорого – до 100 долларов в сутки, поэтому у большинства людей своих сбережений для этого не хватает. На пациентов домов престарелых уходит большая часть денег, выделяемых на Medicaid.  Программа Medicaid финансируется как федеральным правительством, так и органами управления штатов. Федеральное правительство оплачивает свою долю расходов по Medicaid из поступлений от общего налога, что составляет приблизительно половину всех расходов. Остальное оплачивает правительство каждого штата.  В 1966 г. Конгресс США принял закон, реформирующий систему социального обеспечения в США. С тех пор каждый штат страны подает федеральному правительству план предоставления медицинских услуг группам населения, охваченным Medicaid. После утверждения этого плана штаты стали использовать для финансирования медицинских услуг федеральные деньги, а также собственные доходы. В каждом штате существует своя программа Medicaid, что делает ее весьма сложной в управлении. 

Расходы на здравоохранение Офис статистики центра программ Medicare и Medicaid опубликовал анализ общих расходов на здравоохранение в США, включающий не только исторические данные, но и прогнозируемые расходы. Отмечено, что в 2006 г. было потрачено 2,1 триллиона долларов, или 16% от ВВП. Эти цифры по сравнению с 2004 г. выросли на 6,7%. Прогнозируемое увеличение затрат за период с 2007 по 2017 год составит около 6,7% и достигнет 19,5 % ВВП.

В результате проведенного расследования бюджетный комитет Конгресса США пришел к выводу, что увеличение расходов на здравоохранение напрямую связано с изменениями в оказании медицинской помощи, которые произошли благодаря совершенствованию технологий, а также вследствие роста уровня доходов, изменения страхового покрытия и повышения цен. Расходы на больницы и оплату труда врачей составляют большую часть общих затрат на медицину, в то время как расходы на рецептурные препараты – всего 10%.  Люди зрелого и пожилого возраста тратят на медицинские услуги гораздо больше средств, чем работающее или детское население. В Dartmouth Atlas of Health Care (2008) опубликованы данные, согласно которым оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями в последние два года их жизни в рамках программы Medicare повышает затраты из-за проведения большого количества диагностических и лечебных процедур, а также увеличивает сроки пребывания пациентов в госпитале. С другой стороны, показано, что это не привело к улучшению исходов.  Существует значительная географическая вариабельность уровня медицинской помощи, оказываемой хронически больным пациентам. В основном он зависит от наличия доступных дорогостоящих методик в той или иной географической области, и только малая часть этих расходов (около 4%) объясняется количеством тяжелых пациентов в данном регионе.  Расходы на оказание неотложной медицинской помощи составляют более 55% расходов по программе Medicare, при этом разница в объеме оказываемых услуг более значительна, чем разница в цене. Исследователи не нашли подтверждения тому, что увеличение затрат на амбулаторное обслуживание приводит к снижению затрат на госпитализацию и наоборот. Увеличение затрат на профилактику заболеваний часто предлагается как метод снижения затрат на здравоохранение. Однако исследователи отмечают, что в большинстве случаев превентивные мероприятия не способствуют экономии средств, поскольку они, как правило, проводятся людям, которые редко болеют. 

Система финансирования здравоохранения Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В 2004 г. за счет частных страховых полисов было покрыто 36% расходов на здравоохранение, 15% – оплачено непосредственно частными лицами, 34% – федеральным правительством, 11% – правительствами штатов либо местными властями, 4% – другими частными фондами. 

Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр.  И хотя работодатель не обязан предоставлять страховку своему служащему, даже занятому полный рабочий день, крупные предприятия практикуют такое страхование. С 2001 г. стоимость такой страховки увеличилась на 78% при увеличении заработной платы на 19% и инфляции на 17%. При этом работникам, которым страховку обеспечивает работодатель, иногда приходится самостоятельно оплачивать медицинские услуги в виде различных доплат и франшиз.  Работодатели предлагают различные виды медицинского страхования. Одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работникa, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает квитанции, представленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент. Еще один вид страхования, применяемый в США, – страхование «управляемых услуг». Существует несколько типов такой страховки: «кадровая модель» объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети, или ассоциации, независимых практик подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого пациента. При страховании «платы за услуги» медикам оплачивается конкретная стоимость услуг, которые реально предоставляются нуждающимся в них пациентам. При страховании «управляемых услуг» медики получают только установленную сумму на каждого застрахованного пациента независимо от того, будут ли предоставлены пациенту дополнительные услуги сверх этой суммы или нет. Таким образом, в первом случае работники системы здравоохранения заинтересованы в привлечении пациентов и предоставлении им разнообразных услуг, а во втором они вряд ли назначат их более чем необходимо.  Государство поддерживает работодателей в обеспечении своих сотрудников медицинскими страховками и не облагает потраченные на них средства налогами. Общая сумма таких налоговых субсидий составляет приблизительно 150 млрд долларов в год.  По разным оценкам, число незастрахованных американцев колеблется от 20 до 50 млн человек (8-20% населения). В 2006 г. эта цифра составила 47 млн человек (15,8% населения). Это большая проблема, так как многие из этих людей не могут платить за лечение и откладывают его, что в конечном итоге приводит к повышению расходов на медицинские услуги. К тому же обслуживание большого количества незастрахованных пациентов может привести к банкротству больницы или врача.  Среди незастрахованного населения около 38 млн – работоспособные взрослые и более 27 млн людей имеют частичную занятость. Около 37% незастрахованных людей имеют семейный годовой доход более 50 тыс. долларов. В соответствии с данными Census Bureau 36,7 млн незастрахованных – легальные граждане США, остальные 10,2 млн – нелегальное население страны. Был сделан вывод, что около пятой части незастрахованных могли позволить себе страховку, почти четверть могут рассчитывать на государственные программы, а 56% нуждаются в финансовой помощи. Согласно опубликованным в журнале Health Affairs данным в 2001 г. незастрахованные жители США получили некомпенсированной медицинской помощи на сумму приблизительно 35 млн долларов. В проведенном анализе отмечается, что стоимость такой помощи на одного человека составила половину суммы, которую получает застрахованный житель США. Кроме того, было установлено, что около 30,6 млрд долларов расходуется государством для медицинского обеспечения незастрахованных жителей, покрывая 80-85% некомпенсированной медицинской помощи по средствам грантов, различных прямых платежей, налоговых субсидий, оплат по программам Medicare и Medicaid. Большая часть средств поступает из федерального бюджета, бюджета штатов и местных налогов.

Менеджерские страховые организации В рамках модели «плата за услуги» оплата за медицинское обслуживание производится каждым человеком индивидуально за счет собственных средств, как и за любую другую предоставляемую услугу. Страховая модель предусматривает разделение финансовых рисков, при которой каждый индивидуум или его работодатель вносит установленную ежемесячную плату. Такой механизм разделения средств зачастую позволяет оплачивать полный спектр необходимых медицинских услуг, но иногда приходится оплачивать определенную сумму за оказываемые услуги – так называемую франшизу, либо доплачивать какую-то часть за каждую процедуру. 

На сегодня большинство работодателей пользуются услугами так называемых менеджерских страховых организаций, которые организовывают оказание медицинских услуг по цене, значительно ниже той, которую заплатил бы работник при индивидуальном обращении за помощью. Основной особенностью таких организаций является заключение селективных контрактов, то есть с несколькими поставщиками медицинских услуг, что позволяет добиться более низких цен. Кроме того, эти организации часто предлагают выгодные для работодателя схемы снижения чрезмерных медицинских затрат. Для минимизации расходов пациент перед получением специализированной помощи предварительно должен быть осмотрен специалистом широкого профиля.  Менеджерские страховые организации и обычные страховщики зачастую используют такие нефинансовые механизмы контроля, как административное одобрение либо получение заключения второго специалиста перед назначением дорогостоящих процедур.  Понятие «менеджерские страховые организации» включает организации, поддерживающие здоровье (ОПЗ, health maintenance organizations), и организации предоставления предпочтительных услуг (ППУ, preferred provider organizations). ОПЗ покрывают медицинские услуги, оказанные только врачами или клиниками, с которыми подписаны соответствующие контракты. ППУ позволяют оплатить медицинские услуги, оказанные как внутри собственной сети поставщиков медицинских услуг (с которыми заключены договора), так и услуги, оказанные вне сети. Вопреки ожиданиям многих экспертов ППУ за последнее десятилетие отвоевали значительную долю рынка у ОПЗ.  Гибкость управления и успех деятельности организации ППУ постепенно приводит к тому, что и ОПЗ стремятся разрабатывать более мобильные модели управления. Первые ОПЗ в США, такие как Kaiser Permanente в Окленде и Health Insurance Plan в Калифорнии, представляли собой модель ОПЗ с собственным госпиталем и штатными медицинскими сотрудниками.  Само название «организация, поддерживающая здоровье» происходит из идеи, в соответствии с которой ОПЗ функционируют для поддержания состояния здоровья своих клиентов, а не просто занимаются лечением их болезней. Выполняя эту миссию, ОПЗ обычно обеспечивают профилактическое медицинское обслуживание. Внутри своей структуры ОПЗ могут разрабатывать и внедрять руководства по эффективной и экономичной медицинской помощи, а лечащий врач выступает в роли консультанта и координатора, помогающего сориентироваться и разобраться в сложной системе здравоохранения. 

Несмотря на многочисленные исследования, доказывающие высокое качество услуг и экономическую эффективность ОПЗ, эти организации теряют свою долю рынка. На смену им приходят организации с более гибкими моделями управления, способные предложить клиентам значительные скидки за счет развитой сети контрактных госпиталей. На сегодня характерна картина, когда врач или клиника имеет около дюжины или более контрактов с различными компаниями, диагностическими лабораториями и в своей работе пользуется несколькими практическими руководствами.

Медицинские продукты, исследования и развитие Производством такой медицинской продукции, как лекарственные средства и оборудование, занимаются частные компании. Америка тратит колоссальные суммы на медицинские исследования преимущественно за счет негосударственных поступлений. В 2000 г. такие неприбыльные частные организации, как Медицинский институт Говарда Хьюза, субсидировали 7% всех средств, потраченных на исследования в США, частные фармацевтические компании – 57%, Национальный институт здоровья (НИЗ) – государственное учреждение, бюджет которого создается за счет налогообложения, – 36%. Однако уже в 2004 г. вклад НИЗ составил только 28% фондов, направленных на разработку исследований.  За период с 1994 по 2003 год объем финансирования от частных фармкомпаний увеличился на 102%. В частных лабораториях в основном проводятся исследования с целью создания новых лекарственных препаратов, методик, аппаратов, которые могут быть в последующем зарегистрированы и представлены на фармацевтическом рынке. Правительство и университеты отдают предпочтение базисным исследованиям. Многие из таких исследований проводятся государственными исследовательскими институтами, такими как НИЗ и Национальный институт психического здоровья.

Регулирование и надзор в системе здравоохранения Деятельность Центра контроля и предотвращения заболеваний направлена на определение и устранение угроз общественному здоровью. Кроме него, существуют такие регуляторные органы, как Администрация по контролю продуктов и лекарственных веществ (Food and Drug Administration – FDA), которая занимается рассмотрением и одобрением разрешений на продажу новых препаратов. Многие из организаций, оказывающих медицинские услуги, добровольно проходят сертификацию Комиссией по аккредитации госпитальных учреждений. 

Недавно центр служб Medicare и Medicaid на своем веб-сайте разместил свободный для просмотра рейтинг качества оказания медицинской помощи в частных клиниках с указанием проблем, которые имели место ранее.  В США ответственность за систему медицинского страхования несет федеральное правительство и частично правительства штатов, что закреплено актом МакКарена-Фергюсона. Штаты могут регулировать объем медицинских услуг, предоставляемых по медицинским программам. Хотя американская система здравоохранения самая дорогая в мире, она не лишена недостатков. Многие жители США не могут получить адекватной медицинской помощи, заболеваемость в стране не снижается, а профилактические мероприятия зачастую не приносят ожидаемого результата. Однако США постоянно предпринимают шаги, направленные на улучшение системы здравоохранения и здоровья населения в целом. Учитывая тесную взаимосвязь системы финансирования и организации предоставления медицинских услуг, именно новые механизмы финансирования ведут к изменениям в системе оказания медицинских услуг и одновременно являются одним из решающих факторов на пути к улучшению здоровья нации.  В настоящее время ведутся бурные дебаты вокруг доступности, эффективности и качества медицинских услуг. Наиболее острой темой для обсуждения американскими политическими партиями остается вопрос о целесообразности внедрения в США универсальной обязательной государственной системы здравоохранения. Сторонники универсальной системы утверждают, что оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам приводит к огромным затратам, которых можно избежать, охватив все население системой обязательной медицинской помощи. Их оппоненты апеллируют к свободе выбора каждого человека, в том числе и медицинского обслуживания, утверждая, что введение такой системы приведет к повышению налогообложения и снижению качества оказания медицинской помощи. 

Однако оппоненты сходятся во мнении, что на сегодня правительство вынуждено тратить на здравоохранение огромные средства и что наиболее эффективным решением данной проблемы может быть стимулирование рыночных решений, повышение эффективности и введение инновационных подходов. Кроме того, все политические силы единогласно отстаивают незыблемое право каждого человека на оказание медицинской помощи, которое должно быть защищено государством.

http://health-ua.com/articles/2775.html

bizblog.rusrek.com

Организация мед.помощи в США

Соединенные Штаты Америки – обладатели самой дорогой системы здравоохранения в мире. США тратит на систему охраны здоровья больше, чем любая другая страна, – как в абсолютных цифрах, так и в соотношении с валовым внутренним продуктом (ВВП) на душу населения. Согласно последним оценкам в США на медицинскую помощь расходуется около 16% ВВП. Ожидается, что доля ВВП, выделяемого на здравоохранение в США, будет увеличиваться и к 2017 г. составит 19,5%. Однако в течение последних 30 лет увеличение расходов на эту отрасль происходит преимущественно за счет правительственных программ, что может серьезно подрывает финансовую стабильность страны. 

В 2000 г. ВОЗ, проанализировав системы здравоохранения 191 страны мира, отдала США первое место в рейтинге наиболее стабильных систем, способных к быстрому реагированию при изменяющихся условиях. При этом США заняли 1-е место среди самых затратных систем здравоохранения и лишь 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и 72-е по общему уровню здоровья. Согласно CIA World Factbook, по уровню детской смертности США находится на 41-м месте в мире, по продолжительности жизни – на 45-м.

Около 47% всех расходов на здравоохранение США составляют затраты на стационарное лечение, около 2% – домашнее обслуживание, 10% – медикаментозное лечение и 10% – на содержание в домах престарелых. Оставшиеся 11% охватывают услуги стоматологов, офтальмологов и других узких специалистов.

Структура системы здравоохранения 

Ответственность за здоровье нации несет Министерство здравоохранения и социальных служб США, во главе которого секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах («директоров»). Нужно отметить, что в Соединенных Штатах Министерство здравоохранения играет весьма скромную роль в связи с незначительной долей государственного участия в отрасли. Среди основных задач — контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства — Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения, часть функций в области здравоохранения несут специальные подразделения Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств.

Система здравоохранения США представлена независимыми службами на трех основных уровнях, это семейная медицина, госпитальная помощь и общественное здравоохранение. Медицинские услуги в США оказываются частными лицами и юридическими учреждениями. Различные коммерческие, благотворительные и государственные организации предлагают пациентам как амбулаторные, так и стационарные услуги.  Семейная медицина – довольно развитая структура в США. Семейные врачи осматривают и наблюдают пациентов и при необходимости направляют их к узким специалистам или в стационар. Оплату такие врачи получают непосредственно от пациентов. Как правило, семейный врач имеет свой собственный офис или кооперируется с другими специалистами. Больницы или госпитали – крупнейшая составная часть медицинских услуг США. Стационарное лечение является наиболее дорогостоящим и важным компонентом индустрии здравоохранения этой страны. Однако в последнее время происходят заметные сдвиги в сторону других учреждений, преимущественно поликлиник, пунктов скорой помощи и домов престарелых. Амбулаторные услуги медленно, но уверенно заменяют стационарное лечение, а помощь на дому – пребывание в домах для престарелых. В США функционирует два типа госпиталей: имеющие право собственности, зачастую управляемые большими частными корпорациями, и неприбыльные госпитали, находящиеся в управлении окружных и государственных властей, религиозных общин или независимых общественных организаций. Структура госпиталей сходна с нашими больницами. В них оказывают определенный объем амбулаторной помощи в отделениях скорой медицинской помощи и специализированных клиниках, но в основном они предназначены для оказания госпитальной помощи. Наибольшее внимание уделяется отделению неотложной медицинской помощи. В отделениях скорой медицинской помощи и центрах неотложной терапии оказывают спорадическую, сфокусированную на проблеме помощь. Хирургический центр – пример специализированной клиники. Кроме того, в США широко развита сеть хосписов для терминальных больных с ожидаемой продолжительностью жизни шесть месяцев и менее, которые, как правило, субсидируются благотворительными организациями и правительством.  В США, впрочем, как и в других странах, понятие амбулаторной помощи включает оказание медицинских услуг без госпитализации пациента, что составляет большую долю оказания медицинской помощи населению. Лечение на дому в основном производится за счет сестринских организаций и обычно заказывается врачами. Частный сектор амбулаторной медицинской помощи представлен личными врачами (специалистами по внутренней и семейной медицине, педиатрами), узкими специалистами, например гастроэнтерологами, кардиологами, детскими эндокринологами, а также медсестрами и другим медицинским персоналом. В 1996 г. появились так называемые услуги concierge medicine – предоставление расширенного спектра услуг личным врачом за предоплату. 

Система здравоохранения состоит из многочисленных служб, различающихся по типу финансирования и выполняемым функциям, среди которых:

  • Службы общественного здоровья и профилактической медицины — занимаются профилактикой заболеваний, надзором за экологическим состоянием, контролем качества пищи, воды, воздуха и т. д.

  • Службы неэкстренной амбулаторной помощи

  • Простое стационарное обслуживание — специализируется на кратковременной госпитализации.

  • Сложное стационарное обслуживание — предоставление длительного, высококвалифицированного и технически сложного лечения в стационаре.

Система финансирования здравоохранения

Система здравоохранения имеет неполное общественное финансирование и получает средства за счет государственных и частных фондов. В США общий бюджет средств на здравоохранение складывается из следующих фондов:

— государственная программа «Медикейд» — 10%;

— государственная программа «Медикэйр» — 17%;

— другие правительственные программы — 15%;

— средства частного медицинского страхования — 33%;

— средства из других частных источников — 4%;

— личные средства граждан — 21%.

Медицинская страховка

В США нет обязательного медицинского страхования. Расходы на медицину ложатся на плечи каждого конкретного человека. К 2008 году из 300 млн жителей 47 млн не имели никакого медицинского страхования и лишены доступа к квалифицированной медицинской помощи, еще 50 млн были застрахованы по минимуму, что не позволяло им рассчитывать на дорогие лекарства и сложные операции. За период 2000—2008 гг. стоимость страхования росла в 3,7 раз быстрее, чем средняя зарплата.

Нужно отметить, что страховка покрывает далеко не все, а лишь чётко ограниченный перечень медицинских услуг. Туда не входят, например, услуги стоматолога, офтальмолога, педиатра и психиатра и др. Страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди.

Страховку имеют 84,7 % американцев. 59,3 % получает страховку от работодателя, 8,9 % приобретают её отдельно, 27,8 % пользуются специальными государственными программами

Большинству американцев (59,7%) медицинскую страховку предоставляет работодатель. Кроме медицинского страхования, существуют пособия работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и пр.  И хотя работодатель не обязан предоставлять страховку своему служащему, даже занятому полный рабочий день, крупные предприятия практикуют такое страхование. С 2001 г. стоимость такой страховки увеличилась на 78% при увеличении заработной платы на 19% и инфляции на 17%. При этом работникам, которым страховку обеспечивает работодатель, иногда приходится самостоятельно оплачивать медицинские услуги в виде различных доплат и франшиз.  Работодатели предлагают различные виды медицинского страхования. Одним из наиболее распространенных видов медицинской страховки является компенсационное страхование, или страхование «платы за услуги». При этой форме страхования работодатель платит страховой компании премию за каждого работникa, обеспеченного соответствующим полисом. Затем страховая компания оплачивает квитанции, представленные медицинским учреждением или врачом. Обычно страховая компания покрывает 80% расходов по лечению, остальные деньги должен доплатить пациент. Еще один вид страхования, применяемый в США, – страхование «управляемых услуг». Существует несколько типов такой страховки: «кадровая модель» объединяет большую часть медицинских работников, предоставляющих услуги, другие виды охватывают больницы и дома для престарелых. Так называемые сети, или ассоциации, независимых практик подписывают контракты с определенной группой медицинских работников и учреждений на оказание всех услуг, предоставляемых пациентам по этому виду страхования. Обычно эти страховые организации получают некую фиксированную сумму, которая выплачивается заранее за каждого пациента.

Государственным медицинским страхованием в США охвачено8,9 (10,2 %)американцев. Государственное медицинское страхование в США связано с принятием в 1965 г. Закона о медицинском страховании престарелых и Закона о медицинской помощи бедным. Это две известные государственные программы: «Медикэр» -страхование американцев в возрасте 65 лет и старше, получающим пенсии по старости, и «Медикейд» -страхование малоимущих. «Медикэйр» обеспечивает медицинской помощьюпрестарелых и потерявших трудоспособность лиц, достигших 65 лет, получающих пособие по социальному обеспечению и имеющих стаж работы от 5 до 10 лет. Эта же страховая компания охватывает контингент лиц моложе 65 лет, которые в течение 2 лет получали пособие по нетрудоспособности, и лиц, которые определенный период времени работали в правительственных учреждениях. Одновременно лица старше 65 лет, не имеющие права на систему «Медикэйр», могут купить эту страховку, выплачивая за нее ежемесячно небольшие суммы.

Программа «Медикейд» направлена на страховое обеспечение медицинскими услугами семей с низким уровнем дохода. На участие в программе имеют право бедные граждане пожилого возраста, нетрудоспособные граждане (в том числе и слепые, беременные или имеющие детей).

Вместе с тем ограничения, заложенные в программе, приводят к тому, что часть населения, живущего ниже официального уровня бедности, программой не охвачена. Лица, не имеющие медицинского страхования, получают медицинскую помощь в государственных больницах и клиниках в рамках программ, развернутых в отдельных штатах местными властями и частными страховыми фирмами, финансирующими медицинские учреждения из фондов благотворительности.

Реформа здравоохранения в США

Реформа здравоохранения в США(была инициирована вступившим в должность в2009 годуПрезидентом СШАБараком Обамой. Это первая попытка реформировать медицинскую систему США с1960-хгг., когдапрезидентом Джонсономбыли созданы государственные программыMedicareиMedicaid, с целью помочь пенсионерам и малоимущим. Нынешнюю реформу еще в 1993 пыталась провести, правда безуспешно, команда демократов администрацииБилла Клинтона.

За последние 30 лет в Америке непропорционально выросли расходы на здравоохранение, хотя объективных предпосылок в виде улучшения качества услуг не было. За последнюю декаду стоимость страхования одного работника взлетела более чем в два раза. Значительная часть населения остаётся незастрахованной, и доля таких людей растёт. Рынок страхования, предоставляемый работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создаёт условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин запредельного дефицита бюджетаСША.

Нынешняя медицинская система отличается нерешённостью взаимодействия государственного и частного секторов экономики. Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля за ценами и издержками услуг и препаратов.

В результате практически полностью отданная в частные руки медицина хотя и отвечает американским идеалам, на деле оказывается непомерно дорогой.

Целью реформы авторы имели создание универсальной системы медицинского обеспечения, что призвана охватить 50 млн ныне незастрахованных граждан. Реформа призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан. Будут созданы биржи для страховщиков, благодаря которым появится возможность получить полис для тех, кто не смог получить страховку у работодателя. Для страховых взносов в этом случае будет установлен «потолок» в 3-9,5 % от доходов клиента.[4] Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страховки уже больным людям. Граждане смогут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. Появится административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать и компаний, отказывающихся продавать полис. Начиная с 2014 годаподобные штрафы для граждан составят $95 или 1 % от дохода и постепенно возрастёт до $695 или 2 % от дохода. Система снабжения престарелых граждан нужными медикаментами будет усовершенствована.

В результате страховое покрытие охватит 95 % населения страны (против 84 % сегодня).

Ожидается также, что реформа создаст новые 400 тыс. рабочих мест. Удастся снизить расходы на отдельного пациента и инвестировать в медицину больше средств.

Появятся также новые налоги для богатых граждан и фармацевтических компаний — в объёме $409,2 млрд к 2019г. Благодаря реформе планируется в течение ближайших 10 лет сократить дефицит бюджета на $138 млрд.и еще на $1,2 трлн. — в последующее десятилетие. По мнению авторов законопроекта, эффективность системы в целом повысится. Только в результате сокращения административных расходов в страховых компаниях удастся высвободить 286 млрд долларов.

Программа рассчитана на 10 лет и будет стоить американскому бюджету 940 миллиардов долларов. «Растянутый» характер реформы позволит пациентам, участникам рынка и экономике в целом адаптироваться к ней

studfiles.net

Система здравоохранения в Соединённых Штатах Америки

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Особенности медицинского страхования в США

Структура системы здравоохранения

Государственные программы

Врачи

Медицинские расходы

Медицинская страховка

Реформа здравоохранения США

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Американское здравоохранение - одна из крупнейших отраслей в стране. Расходы на охрану здоровья растут наиболее быстрыми темпами. В 1994 г. Американцы истратили на здравоохранение 800 млрд. долл., а в 2000 г., по некоторым эта сумма составила 1 трлн. долл., т.е. более 15% валового внутреннего продукта. Больше американцы тратят только на питание и жилье.

Многие экономисты и другие специалисты высказывают озабоченность тем, что столь значительная часть валового внутреннего продукта расходуется на здравоохранение. Ведь если так много денег тратится на медицинские услуги, меньше остается на жилье, еду, одежду и другие жизненно важные товары и услуги. Кроме того, увеличение расходов на здравоохранение произошло преимущественно за счет правительственных программ, а не в частном секторе. Следовательно, пропорционально уменьшилась доля средств, предназначенная на образование, строительство и содержание дорог и т.д. Это не создало бы больших трудностей, если бы экономика находилась в стадии подъема, но становится серьезной проблемой в период спада.

Особенности медицинского страхования в США

Система здравоохранения в Соединённых Штатах Америки занимает ведущее место в мире по масштабам сосредоточенных в ней ресурсов. Число занятых в отрасли людей -- свыше 10 млн человек. По расходам на медицину США занимают первое место в мире -- как в абсолютных цифрах (2,26 триллиона долларов, или 7439 долларов на одного человека), так и в процентах к ВВП (16 %). Причём, согласно прогнозам, к 2015 г. расходы вырастут до 4 триллионов долларов, или 12 000 долларов на каждого жителя.

Соединённые Штаты занимают ведущее место в мире по уровню и результативности научных исследований. Здравоохранение в США обеспечено самым совершенным медицинским оборудованием, лекарствами и расходными материалами. Сегодня большую часть Нобелевских премий в области медицины получают представители США -- 18 из 25 последних лауреатов были американскими гражданами либо приглашёнными учёными. На американцев приходится половина всех созданных за последние 20 лет медицинских препаратов. По уровню своих доходов американские врачи гораздо превосходят своих коллег из других стран. По словам эксперта по здравоохранению, профессора университета NYU Виктора Родвина, «Врачи из других стран мечтают приехать в Америку и разбогатеть.» В американской медицине работает налаженная система контроля качества услуг, права пациента и его отношения с врачом регламентирует серьёзная законодательная база. В случае врачебных ошибок пациенту предоставляются услуги специальных адвокатов, которые помогут добиться крупных материальных компенсаций.

Согласно исследованиям ВОЗ на 2000 г., США обладают самой стабильной медицинской системой, способной к быстрому реагированию в изменяющихся условиях. Также Америка занимает лидирующие позиции по конфиденциальности и уважительному отношению к больным, по своевременности оказания помощи и удовлетворение нужд пациентов.

Хотя при этом США заняли лишь 37-е место по уровню оказания медицинской помощи и 72-е по общему уровню здоровья.

Согласно опросу Центра контроля заболеваний Национального центра статистики в области здравоохранения, проведённому в 2006 году, 66 % респондентов отметили своё здоровье как «отличное» или «очень хорошее»[7].

По данным CIA World Factbook, Америка находится на 41-м месте в мире по уровню детской смертности (самый плохой показатель среди развитых стран) и на 45-м -- по продолжительности жизни.

США -- единственная промышленно развитая нация, которая не гарантирует своим гражданам универсальной и всеохватной системы медицинского страхования. Несмотря на впечатляющие успехи американского здравоохранения и системы медицинских услуг, миллионам американцев они недоступны, из-за чрезвычайного роста стоимости. Бюро переписи населения США опубликовало данные, согласно которым в 2009 году не имели медицинской страховки 50,7 миллионов жителей (в том числе 9,9 миллионов неграждан), или 16,7 % населения. Еще для 30 % медицинская помощь оказывается в неполном объёме. По данным доклада Института медицины, опубликованному в 2004 году, отсутствие медицинского страхования служит причиной примерно 18 000 смертей ежегодно. По аналогичным исследованиям Гарварда (2009 год), цифра составляет 44 800 дополнительных смертей.

Структура системы здравоохранения

Ответственность за здоровье нации несёт Министерство здравоохранения и социальных служб США, во главе которого секретарь (министр), который подчиняется непосредственно президенту. В министерство входят 10 официальных представителей в регионах («директоров»). Нужно отметить, что в Соединённых Штатах Министерство здравоохранения играет весьма скромную роль в связи с незначительной долей государственного участия в отрасли. Среди основных задач -- контроль за медицинской системой и реализацией социальных программ, контроль за медицинской наукой, мониторинг и донесение до сведения властей ситуации в области здоровья, благосостояния и социального обеспечения населения. Непосредственно решением проблем медицины занимаются следующие подразделения в составе Министерства -- Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Кроме Министерства здравоохранения, часть функций в области здравоохранения несут специальные подразделения Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств.

Медицина США функционирует на следующих уровнях:

· семейная медицина -- врачи проводят общий осмотр пациентов, направляя при необходимости их к более узкому специалисту.

· госпитальная помощь -- занимает центральное место в медицинской системе, хотя в последнее время её значение снижается и вытесняется деятельностью поликлиник, скорой помощи и домов престарелых. Госпитали делятся на коммерческие и некоммерческие и по структуре аналогичны российским больницам.

· общественное здравоохранение.

Система здравоохранения состоит из многочисленных служб, различающихся по типу финансирования и выполняемым функциям, среди которых:

Службы общественного здоровья и профилактической медицины -- занимаются профилактикой заболеваний, надзором за экологическим состоянием, контролем качества пищи, воды, воздуха и т. д.

Службы неэкстренной амбулаторной помощи

Простое стационарное обслуживание -- специализируется на кратковременной госпитализации.

Сложное стационарное обслуживание -- предоставление длительного, высококвалифицированного и технически сложного лечения в стационаре.

Система здравоохранения США имеет плюралистический характер, что выражается в отсутствии единого централизованного управления и многочисленных типах медицинских учреждений. Но абсолютно все учреждения предоставляют медицинские услуги исключительно платно. Для ряда категорий граждан, что лечатся бесплатно, расходы компенсируются государством или специальными фондами.

Больницы в Америке делятся на три типа:

государственные -- финансирование ведётся федеральным и штатным правительством. Предоставляют услуги для ветеранов, инвалидов, госслужащих, больных туберкулезом и психическими заболеваниями.

частные прибыльные (коммерческие) (до 30 % всех больниц) -- представляют собой типичное бизнес-предприятие, формирующее свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.

частные «бесприбыльные» -- создаются по инициативе религиозных или этнических групп или местных жителей, на них приходится до 70 % от общего конечного фонда. Главное отличие от предыдущего типа заключается в том, что полученные доходы идут не держателям акций в виде дивидендов, а вкладываются в больницу, что повышает качество обслуживания, технического оснащения и т. д. Государство поддерживает такую деятельность в виде льготного налогообложения. Несмотря на «бесприбыльный» статус учреждения, лечение, как и в коммерческом госпитале, остаётся платным. Популярность подобного статуса больниц можно объяснить стремлением избежать уплаты налогов.

В стране действует 1100 учебных больниц. 375 крупных учреждений принадлежит Совету госпитального обучения при Ассоциации американских медицинских колледжей. На больницы COTH приходится приблизительно 40 % больничной благотворительности в стране.

Государственные программы

Для нуждающихся граждан страны правительство США предоставляет две специальные программы -- Medicaid и Medicare. По данным на конец 1990-х, расходы на две эти программы перевалили за 300 млрд долл.

Программа Medicaid, рассчитанная на помощь людям с низким уровнем доходов, финансируется как федеральным правительством, так и на уровне штатов. Поскольку каждый отдельный штат имеет свою собственную программу Medicaid, это создаёт значительные сложности в государственном управлении. Чтобы воспользоваться услугами Medicaid, необходимо доказать, что материальное положение у данного человека ниже определённого уровня. По этой программе предоставляется 5 услуг: стационарное и амбулаторное лечение, консультации различных специалистов, пребывание в домах престарелых, лабораторная диагностика и рентгенологические методы исследования. «Медикэйд» играет огромную роль с точки зрения выстраивания стартовых возможностей для разных категорий населения и перераспределения доходов в стране. По данным на 2006 год, программа помогла 38,3 млн американцев.

Medicare нацелена на помощь лицам старше 65 лет, а также гражданам предпенсионного возраста, имеющим проблемы со здоровьем. В качестве источников финансирования выступают: налог на фонд заработной платы, прогрессивный подоходный налог и налог на прибыль корпораций. Медикэр стабильно обеспечивает от 35 % до 50 % дохода больниц.[ Среди услуг, охватываемых программой, -- стационарное лечение, некоторые профилактические услуги, домашнее обслуживание, диагностические процедуры и короткое проживание в домах престарелых. Однако не предоставляются длительная госпитализация, бесплатное получение слуховых аппаратов и рецептурных препаратов. Программа охватывает 40,3 млн пациентов. К началу XXI в. данная социальная программа столкнулась со значительными сложностями, связанными со старением населения и увеличением доли пенсионеров: в 1996 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали лишь трое работающих. В результате выплаты по программе значительно превышают сделанные ранее вложения. На конец 90-х расходы на «Медикэр» составляли 2,6 % ВНП.

Tricare предоставляет страховку для ветеранов и их семей.

Расходы на «Медикэр» и «Медикэйд» в сравнении общими, государственными и частными, расходами на здравоохранение США. Данные в процентах валового внутреннего продукта (ВВП).

Врачи

Профессия врача в США является престижной и высокооплачиваемой. Врачи стабильно оккупируют первую десятку в списке самых высокооплачиваемых профессий страны. Средняя зарплата доктора в США составляет $150000 в год. Это богатая влиятельная социальная группа с широкими лоббистскими возможностями.

Выполнение операции по протезированию митрального клапана. Медицинский центр имени Фицсиммонса.

Учёба в медицинской школе (после окончания средней школы и колледжа) занимает 4-6 лет, по окончании которой студенты получают медицинское образование и диплом врача. Всего в США действует 125 медицинских институтов (школ). Экзамены у студентов принимают представители частного сектора с использованием стандартов, установленных Координационным комитетом по медицинскому образованию. Затем следует период 3-х летней резидентуры, когда стажёры выбирают одну из 24 специальностей. Нужно отметить, что для некоторых профессий продолжительность резидентуры своя -- для кардиохирурга это 8 лет, для кардиолога -- 6 лет.

В американской медицинской традиции сложилась практика, когда лечат не всего человека, а отдельные его органы. Лечение отдано на откуп «узким» специалистам, которые обращают внимание только на то, что является объектом их профессиональной квалификации, не замечая всего остального организма.

Отличительной особенностью американской медицины являются и особенные личные отношения между врачом и пациентом. Пациента считают партнёром врача, больному подробно разъясняют его состояние и прислушиваются к его мнению при выборе тактики лечения. Мнению пациента в оценке качества медицинской помощи придаёт огромное, иногда чрезмерное значение. Такое положение, по мнению ряда экспертов, ведёт к искажению оценки, поскольку пациент всегда субъективен и далеко не всегда способен объективно оценить качество обслуживания. Такое положение вещей скорее всего связано с боязнью судебных исков.

В последнее время сложилась тенденция распространения врачей, работающих посменно -- «госпиталистов» (hospitalists). Госпиталист врача может осматривать пациента, которого необходимо отправить в больницу, в то время как сам врач будет заниматься приёмом больных по расписанию. Подобные функции в акушерстве и гинекологии выполняют «лабористы».

По сравнению с другими странами, в США работает мало медиков в расчёте на 1 тыс. человек.

Нужно также заметить и высокую стоимость обучения. В результате получивший образование специалист имеет огромный долг -- для выпускника муниципального медицинского вуза он составляет $100000, для выпускника частных вузов -- $135000 (по данным на 2003 год). В 1984 эти цифры составляли $22000 и $27000 соответственно. Причём в период между 1995 и 2003 чистый доход врача снизился примерно на 7 %. Всё это подталкивает молодых американских абитуриентов отправляться на учёбу в медицинские школы Карибского бассейна, которые позволяют немало сэкономить на медицинском образовании.

Существуют и огромные риски, связанные с судебными исками со стороны пациента. И хотя 91 % всех исков по ненадлежащей медицинской практике врачами успешно оспариваются, огромные неудобства представляют большая длительность рассмотрения дел (в среднем 4,5 года) и высокие траты на адвокатов. В результате американские врачи, в отличие от своих европейских коллег, вынуждены покупать чрезвычайно дорогую страховку, защищающую их от исков.

Согласно данным Американской медицинской ассоциации (АМА) в течение следующих 15 лет США ощутят нехватку от 90 до 200 тыс. врачей. Это вызвано старением населения и неизменным количеством выпускников медицинских школ.

Медицинские расходы

Согласно текущим оценкам, расходы на здравоохранение в США составляют 16 % ВВП, по этому показателю США занимают второе место среди государств-членов ООН, после Восточного Тимора. По данным Министерства здравоохранения, к 2017 году расходы на медицину вырастут на 6,7 % и составят 19,5 % ВВП.

В 2009 году федеральными, региональными и местными органами власти, юридическими и физическими лицами на здравоохранение было потрачено $ 2,5 трлн, или $ 8047 на человека. Эта сумма представляет 17,3 % от ВВП по сравнению с 16,2 % в 2008 году. Расходы на медицинское страхование растут быстрее, чем заработная плата или инфляция, и медицинские долги были названы причиной около половины банкротств, зарегистрированных в США в 2001 году.

Из каждого доллара, потраченного на здравоохранение в Соединённых Штатах, на стационарное лечение идёт 31 %, на врачебные/ клинические услуги -- 21 %, на медикаментозное лечение -- 10 %, на содержание в домах престарелых -- 6 %, на лечение зубов -- 4 %, на домашнее обслуживание -- 3 %, на другие розничные продукты 3 %, на государственные мероприятия в области здравоохранения -- 3 %, на инвестиции -- 7 %, административные расходы -- 7 %, остальное приходится на другие профессиональные услуги (физиотерапевты, офтальмологи и т. д.).

По данным Бюджетного управления Конгресса, рост расходов на медицину наполовину был обеспечен изменением в обслуживании благодаря технологическим достижениям. В числе других факторов -- высокий уровень дохода, изменения в страховом покрытии и рост цен. По данным исследования Организации экономического сотрудничества и развития, несмотря на то, что США тратят на медицину больше любой другой страны на планете, потребление медицинских услуг ниже среднего по большинству показателей. Авторы исследования заключили, что в США намного выше закупочные цены на медицинские услуги. По словам экономиста Ханса Шеннхольца, основной причиной роста расходов на здравоохранение в США могут быть программы Medicare и Medicaid.

Причём медицинские расходы в Соединённых Штатах распределены по населению неравномерно. Анализ трат на здравоохранение, проведенный в 1996 году, показал, что на 1 % населения с самыми высокими затратами приходилось 27 % совокупных расходов на здравоохранение. На 5 % населения приходилось более половины всех расходов.

Люди старших возрастных групп тратят в среднем намного больше средств, чем взрослые трудоспособного возраста и дети.

По сообщению The Wall Street Journal на сентябрь 2008 года, потребители в ответ на текущие экономические замедления стали сокращать расходы на медицину. Причём это касалось как закупки лекарств, так и частоты посещений врача.

По данным на 2009 год, проживание в отдельной комнате в доме престарелых стоило $ 219 в день. Услуги домашнего врача -- в среднем $ 21 в час.

Медицинская страховка

В США нет обязательного медицинского страхования. Расходы на медицину ложатся на плечи каждого конкретного человека. К 2008 году из 300 млн жителей 47 млн не имели никакого медицинского страхования и лишены доступа к квалифицированной медицинской помощи, еще 50 млн были застрахованы по минимуму, что не позволяло им рассчитывать на дорогие лекарства и сложные операции. За период 2000--2008 гг. стоимость страхования росла в 3,7 раз быстрее, чем средняя зарплата.

Нужно отметить, что страховка покрывает далеко не все, а лишь чётко ограниченный перечень медицинских услуг. Туда не входят, например, услуги стоматолога, офтальмолога, педиатра и психиатра и др. Страховку по принципу «все включено» могут позволить себе только очень богатые люди. В результате серьёзная травма или заболевание способны сильно подорвать бюджет семьи -- медицинские счета являются причиной половины банкротств частных лиц в США). По словам министра здравоохранения и социального развития США Майка Ливитта «Мы считаем, что американская система неэффективна на сегодня или не так эффективна, как могла бы быть».

Большинство медицинских страховых компаний отказываются страховать тяжело болеющих людей. Также почти никогда не оплачивается лечение заболеваний, приобретенных до оформления страховки.

Страховка обычно покрывает стоимость лекарств, большинство из которых доступны только по рецепту врача.

Для малообеспеченных граждан действует специальная программа Medicaid, для престарелых -- Medicare. К услугам остальных категорий населения три рынка страхования -- для крупных компаний, для мелких предприятий (от 2 до 50 человек) и индивидуальная страховка. При этом, по данным редактора медицинского журнала The Lancet Астрида Джеймса, помощь на разных уровнях страховки будет оказываться по-разному, что порождает дискриминацию.

Страховку имеют 84,7 % американцев. 59,3 % получает страховку от работодателя, 8,9 % приобретают её отдельно, 27,8 % пользуются специальными государственными программами.

По данным Bloomberg View, рынок медицинского страхования в США недостаточно конкурентен: в большинстве случаев работающие вынуждены приобретать медстраховку, предлагаемую им работодателем.

Большинство крупных компаний предоставляют своим работникам страховку, хотя работодателю это делать необязательно. Начиная с 2001 г. стоимость подобной страховки выросла на 78 % при увеличении заработной платы на 19 % и инфляции на 17 %. Кроме того, существуют также выплаты работникам в случае потери ими трудоспособности, страхование жизни и т. д.

Во многих организациях можно оформить коллективную страховку на несколько человек. Такой вид страхования, как правило, обходится дешевле, чем индивидуальный. Однако в случае серьёзной болезни одного из членов трудового коллектива, стоимость общей цены страховки на следующий год может возрасти, что может вызвать неприязнь к людям предпенсионного возраста или инвалидам. Средняя стоимость такой страховки составляет 600 долларов в месяц на одного человека.

Существует два типа страховки, предоставляемой работодателем:

«плата за услуги»: выплата денег за реально предоставленные услуги; обычно страховая компания возмещает 80 % расходов, остальные ложатся на плечи пациента.

«управляемые услуги»: выплата установленной суммы на каждого застрахованного, без учёта дополнительных услуг.

В случае «платы за услуги» работодатель заинтересован в снижении медицинских расходов, для чего привлекаются специальные управляющие организации, сотрудничающие с несколькими поставщиками медицинских услуг, что позволяет снизить их стоимость. Перед направлением к узкому специалисту, пациент осматривается врачом широкого профиля. Если возникает вероятность назначения дорогостоящего лечения, требуется получение заключение еще одного специалиста.

В случае потери работы страховку можно продлить на полтора года -- в этом случает работодатель оплачивает 60 % стоимости мед. услуг.

Минимальная стоимость страховки на одного человека -- не менее 300 долларов в месяц.

Посещение доктора обойдется в 10-20 долларов, неотложная помощь 50 долл. Для незастрахованного человека вызов «скорой помощи» или посещение травмпункта способны обернуться серьёзными финансовыми проблемами.

Формально все американцы имеют равный доступ к экстренной медицинской помощи, и доктора не должны спрашивать наличие страховки у прибывших пациентов. Однако незастрахованные больные попадают к врачу гораздо позже; необходимую помощь им приходится долго ожидать в коридорах больницы.

Высокая стоимость медицинского обеспечения толкает многих американцев лечиться за рубежом в более «дешёвых» странах (т. н. «медицинский туризм») -- чаще всего в Канаду, Англию, Италию, на Карибы и на Кубу.

больница медицинский страхование стационарный

Реформа здравоохранения США

Реформа здравоохранения в США (англ.) была инициирована вступившим в должность в 2009 году Президентом США Бараком Обамой. Это первая попытка реформировать медицинскую систему США с 1960-х гг., когда президентом Джонсоном были созданы государственные программы Medicare и Medicaid, с целью помочь пенсионерам и малоимущим. Нынешнюю реформу еще в 1993 пыталась провести, правда безуспешно, команда демократов администрации Билла Клинтона.

За последние 30 лет в Америке непропорционально выросли расходы на здравоохранение, хотя объективных предпосылок в виде улучшения качества услуг не было. За последнюю декаду стоимость страхования одного работника взлетела более чем в два раза. Значительная часть населения остаётся незастрахованной, и доля таких людей растёт. Рынок страхования, предоставляемый работодателями, чрезвычайно монополизирован, что препятствует мобильности трудовых ресурсов и создаёт условия для дискриминации пациентов как до, так и после заключения страхового договора, в том числе в виде отказа в выплатах. Постоянно растущая стоимость Medicare и Medicaid служит одной из причин запредельного дефицита бюджета США.

Нынешняя медицинская система отличается нерешённостью взаимодействия государственного и частного секторов экономики. Несмотря на то, что государство выделяет колоссальные суммы в отрасль, оно не имеет действенных рычагов контроля за ценами и издержками услуг и препаратов.

В результате практически полностью отданная в частные руки медицина хотя и отвечает американским идеалам, на деле оказывается непомерно дорогой.

21 марта 2010 г. Конгресс США одобрил реформу здравоохранения; часть её положений была в 2012 году сочтена Верховным судом противоречащей конституции.

Целью реформы авторы имели создание универсальной системы медицинского обеспечения, что призвана охватить 50 млн ныне незастрахованных граждан. Реформа призвана улучшить условия медицинского страхования уже имеющих полис граждан[. Будут созданы биржи для страховщиков, благодаря которым появится возможность получить полис для тех, кто не смог получить страховку у работодателя. Для страховых взносов в этом случае будет установлен «потолок» в 3-9,5 % от доходов клиента. Частные страховые компании будут лишены права отказывать в приобретении страховки уже больным людям. Граждане смогут приобретать страховку без содействия работодателей в специально созданных для этого центрах. Появится административная ответственность в отношении лиц, отказывающихся приобретать и компаний, отказывающихся продавать полис. Начиная с 2014 года подобные штрафы для граждан составят $95 или 1 % от дохода и постепенно возрастёт до $695 или 2 % от дохода. Система снабжения престарелых граждан нужными медикаментами будет усовершенствована.

Ожидается также, что реформа создаст новые 400 тыс. рабочих мест. Удастся снизить расходы на отдельного пациента и инвестировать в медицину больше средств.

Появятся также новые налоги для богатых граждан и фармацевтических компаний -- в объёме $409,2 млрд к 2019 г. Благодаря реформе планируется в течение ближайших 10 лет сократить дефицит бюджета на $138 млрд. и ещё на $1,2 трлн. -- в последующее десятилетие. По мнению авторов законопроекта, эффективность системы в целом повысится. Только в результате сокращения административных расходов в страховых компаниях удастся высвободить 286 млрд. долларов.

Программа рассчитана на 10 лет и будет стоить американскому бюджету 940 миллиардов долларов. «Растянутый» характер реформы позволит пациентам, участникам рынка и экономике в целом адаптироваться к ней.

Противники реформы утверждают, что реформа нарушает свободу выбора каждого человека, повышает издержки и налоги. Кроме того, вызывает сомнения сама возможность всеобщего доступа к своевременному лечению -- в Великобритании и Канаде гражданам приходится много времени проводить в очередях, чтобы получить консультацию у врача-специалиста. Из-за снижения прибыльности снизятся вложения в медицинскую науку, новые технологии и препараты.

Заключение

В Америке страховая медицина с ее добровольным медицинским страхованием стоит на страже здоровья своих клиентов, гарантируя не только проплату предоставленного медицинского сервиса, но и качественное лечение традиционными лекарственными средствами. Ни одна страховая компания не оплатит стоимость лечения с применением гипноза, иглоукалывания, гомеопатических или фитопрепаратов. С точки зрения страховой медицины такая терапия является нетрадиционной и эффект от ее применения спорный.

Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой - американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.

Список использованной литературы

1. «Экспертно-консультативный совет» Бюллетень 2(7)/2012. Проблемы финансирования медицины и здравоохранения РФ.

2. Комаров Ю.М. Организация медицинского страхования в России и за рубежом. // Вестник государственного страхования.-№9. - 2010. - с.16-23.

3. Российский статистический ежегодник 2007: Стат.сб./Госкомстат России. М., 2007г. №18

4. Щербаков В.А., Костяева Е.В. Страхование. - М.: Наука, 2008 -262 с.

Размещено на Allbest.ur

...

revolution.allbest.ru


Смотрите также